Ząbkowice Śląskie, dn. …………………………………….……
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
(inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy)

OŚWIADCZENIE 
PROJEKTANTA / PROJEKTANTA SPRAWDZAJĄCEGO 
(niepotrzebne skreślić)

Ja, niżej podpisany ……………………………..………………………………………………………………………………………………………………….,
 (imię i nazwisko)

zamieszkały ………………………………………………………………………….………………………………………………………….……………………..,
                                                     (adres)

oświadczam, 
że zgodnie z art. 41 ust. 4a pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2351 z późń. zm.), został sporządzony projekt techniczny, dotyczący zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................…………..,
(nazwa inwestycji, adres, nr działki ewid., obręb)

dla inwestora ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………….…,

zgodnie: (niepotrzebne skreślić)
1.	z decyzją nr …………………………………….…………………… z dnia……….................................................................., wydaną przez …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….,

2.	ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2-4; 
organowi…………………………….………………………………………….…. w dniu ……………..……………………………………………., dla inwestora …………………………………………...…………………...………………………………………………..………………..…………
3.	zgłoszenia instalowania, o którym mowa w art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d, 
organowi…………………………….…………………………………………..… w dniu …….………………..……………….………………….,                   dla inwestora …………………………………………...…………………...………………………………………………..……..……………………

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są obowiązki i uprawnienia projektanta określone w art. 20, 21, 34 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2351 z późń. zm.), oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidziane w rozdziale 9 ww. ustawy.

……………………………………………………………………………..………
                                                                                  (podpis)
Tel. kontaktowy …………………………………………………………………